高額療養費制度で対象外となる費用は？手続きや自己負担額の計算方法も解説

この記事では、ファイナンシャルプランナーの柳澤美由紀さん監修のもと、高額療養費制度の対象外になる費用や計算方法などについて解説します。

この記事の監修者

柳澤 美由紀（やなぎさわ みゆき）

家計アイデア工房代表。株式会社ＦＰフローリスト 取締役。1級ファイナンシャル・プランニング技能士。CFP®。「専門知識と真心で、日本の家計を元気にする」を使命に活動し、個人向けFP相談、マネーセミナーのほか、新聞や雑誌など多くのメディアで活躍中。著書に『老後のお金の「どうしよう？」が解決できる本』（講談社）など。ほか多数。

ウェブサイト

高額療養費制度とは？

まずは、高額療養費制度とはどのようなものなのかを解説しましょう。

高額療養費制度とは、1カ月（暦月：1日から末日まで）に支払う医療費の自己負担額が上限を超えた際、超過分の払い戻しを受けられる制度です1）。国民健康保険（以下、国保）や社会保険（以下、社保）などの公的医療保険制度における給付のひとつで、国保・社保問わず、健康保険に加入している人なら誰でも利用することが可能です。なお、自己負担限度額は年齢や所得によって異なります。

たとえば、1カ月にかかった医療費（すべて保険適用）が100万円だった場合でシミュレーションしてみましょう。まず、窓口で支払わなければいけない金額は、3割負担なので30万円です。ただし、高額療養費制度では、自己負担限度額が定められています。仮に、上限が9万円だったとすると、この制度を利用すれば、差額となる21万円の払い戻しをあとから受けることが可能です。

〈図〉高額療養費制度のしくみ（例）

対象外になるケースは？ 適用されるのは「保険診療」のみ

そんな便利な高額療養費制度ですが、対象外になる費用もあります。結論からいうと、高額療養費制度の対象になるのは、保険適用される診療にかかった医療費に限られます1）。

高額療養費制度の対象となる費用

高額療養費制度の対象になるのは、「保険診療」の医療費です。

保険診療とは、国保や社保といった公的医療保険の対象となる医療のことです。病気に応じて検査や治療、投薬などの内容が定められており、それらの医療を受けた場合は保険診療に該当します。もちろん、入院時にかかる入院基本料なども含まれています。

高額療養費制度の対象になる費用に関しては、病院や薬局など医療機関の領収書を見るとすぐにわかります。多くの場合、保険診療の費用とそうでない費用は区分されているからです。医療機関によって記載方法に差はありますが、「保険区分」「保険区分外」などと記載されていることが多いでしょう。わからなければ、医療機関に確認してみましょう。

高額療養費制度の対象外となる費用

では、高額療養制度の対象外となる費用はどのようなものでしょうか。以下に例を挙げてみました。

上記のとおり、入院中に発生する個人の生活費も、医療保険の適用外となるため高額療養制度の対象外です。

【関連記事】入院の際にかかる費用について、詳しくはコチラ

【関連記事】先進医療の種類について、詳しくはコチラ

がん治療・出産で高額療養費制度を利用する場合

同一の病気や症状であっても、治療法などが違えば、高額療養費制度の対象になるケースとならないケースが出てきます。なかでも代表的なのは、がん治療と出産です。どのような場合に高額療養費制度の対象外になってしまうのか、それぞれ見ていきましょう。

がん治療における対象範囲

診察、検査、投薬、入院といった保険診療の部分は、高額療養費制度の対象となります。一方で重粒子線治療や陽子線治療の一部疾患、免疫治療、未承認の抗がん剤など、先進医療の医療技術にかかった費用や自費診療（自由診療）の範囲の費用は高額療養費制度の対象外です。

厚生労働省の2023年6月時点でのデータ2）によると、陽子線治療にかかる先進医療の平均額は約333万円、重粒子線治療の平均額は約329万円と高額です（総合計金額を、年間実施件数で割って計算）。高額療養費制度の適用外となると、経済的には大きな痛手になるでしょう。

さらに注意しないといけないのは、高額療養費制度は「1カ月の医療費のうち、自己負担限度額を超えた金額」に対して適用されることです。

がん治療は長期にわたって行われることが少なくありません。1カ月の医療費はそこまで高額ではないけれど、自己負担限度額にギリギリ満たない支払いが数カ月、数年続く…ということもありえます。経済的な負担という意味では、この点は注意していくべきでしょう。

出産における対象範囲

通常の出産（正常分娩）は病気ではありません。そのため、正常分娩によって治療となる行為が発生しない場合には、高額療養費制度の対象外になります。

一方で、「帝王切開」「吸引分娩」「鉗子分娩」「骨盤位分娩」など、治療となる行為が発生する場合は、高額医療費制度の対象になります。「妊娠中毒症」や「切迫早産」の治療も同様です。

ちなみに、出産にかかる費用を軽減する制度としては「出産育児一時金」があります。これは公的医療保険に加入している世帯が、生まれた子ども1人につき原則として50万円の給付を受けられる制度です。正常分娩はもちろんのこと、妊娠85日以上の流産や死産、人工中絶も対象になります。

ほかにも、産休中に給料が支払われなかった場合に利用できる「出産手当金」や、子どもが15歳になる年度の3月末まで支給される「児童手当」などの制度もあります。生まれてくる子どものためにも、出産時にはしっかりと確認しておきましょう。

なお、2024年現在は保険の適用外とされている出産費用ですが、厚生労働省は2026年度をめどに、出産費用（正常分娩）の保険適用導入を検討しています3）。

【関連記事】妊娠・出産時にもらえるお金の制度について、詳しくはコチラ

自己負担限度額の計算方法

高額療養費制度を利用した場合に、自分の自己負担限度額はいくらなのか気になるでしょう。前述のとおり、この金額は年齢や所得によって異なります。70歳未満の現役世代の場合、所得による区分と計算方法は以下のとおりです。

〈図〉1カ月の自己負担限度額（70歳未満の場合）1）

※1：額面金額。
※2：あくまで目安の金額のため、この表の条件に当てはまる場合の正確な数字ではありません。正確な金額については計算ください。

所得区分をわかりやすくするために目安の年収を記載していますが、実際は年収によって区分が分かれるわけではありません。国保の場合は年間総所得（70歳未満は課税所得、70歳以上は旧ただし書き所得）、社保の場合は標準報酬月額によって、どの区分の計算方法になるかが決まります。

さらに、自己負担限度額を超えた場合の計算については、複数の医療機関でかかった費用を合算することも可能です。ただし、70歳未満の場合、それぞれの医療機関でかかった1カ月の医療費が2万1,000円以上でなければ、高額療養費制度の対象にはなりません。

たとえば、病院Aで5万円、病院Bで5万円を支払った場合は合算できますが、病院Bで1万円しか支払わなかった場合は、病院Bを自己負担限度額として含めることはできません。

なお、自己負担限度額の計算は医療機関ごとに行われるため、内科と外科の合算で2万1,000円以上になった場合なども、高額療養費制度の対象になります。とはいえ、同じ医療機関であっても入院と外来、医科と歯科は分けて計算されるため、それぞれの医療費の合算額は個別に確認する必要があります。

高額療養費制度の手続き

では、実際に高額療養費制度を利用する場合、どのような手続きが必要なのでしょうか。ここでは高額療養費制度の申請方法や期限などについて紹介します。

なお、マイナ保険証（健康保険証利用登録を行ったマイナンバーカード）をお持ちの方は以下の手続きを割愛することができます。詳しくは後述します。

高額療養費制度の申請方法

【国保の場合】

国保に加入している人の場合、高額療養費制度が適用される金額分の医療費が発生した際には、自治体から自宅宛に申請書が送られてくることがほとんどです。

この申請書は高額療養費制度が適用になった月のおよそ3～4カ月後に送られてくる場合が多く、送られてきた申請書を窓口または郵送で提出すれば手続きが行えます。

自治体によっては申請書が自動的に送られてこない場合もあるため、あらかじめ電話などで問い合わせておくのが確実でしょう。

〈図〉高額療養費制度の申請方法

【社保の場合】

社保に加入している人の場合も、申請方法は主に2つのパターンが存在します。会社経由で手続きを行う方法と、自分で申請書を提出する方法です。

一般的には、従業員の社会保険を管理する総務部などの部署を経由して申請を行います。そのため、高額療養費制度を申請したい場合は、まずは会社に確認を取りましょう。会社によっては、入院や手術が決まった段階で総務部などから高額療養費制度に関する案内が本人に届けられたり、自動的に申請が行われていたりするケースもあります。

一方で、個人的に申請が必要になることもあります。その場合、加入している協会けんぽや健康保険組合に、申請書を提出するのが一般的です。申請書はほとんどの場合、協会や組合の公式サイトでダウンロードできます。

申請に必要な書類

申請に必要な書類は、自治体や協会、組合などによって異なります。基本的には、高額療養費制度の申請書のほかに、マイナ保険証または資格確認書、医師の診断書、本人確認書類、医療機関の領収書などが必要になります。ほかにも負傷原因届や傷病届などを求められることもあります。自分が加入している保険協会・組合の公式サイトなどで、あらかじめ確認しておきましょう。

申請から払い戻しまでは2～3カ月かかる

申請書を提出すると、確認や審査などが実施されます。この審査は、医療機関から医療保険機関に提出する保険診療の請求書の確定後に行われるため、一定の時間を要します。一般的には、申請から払い戻しを受けるまでに2～3カ月かかります。

申請の期限は2年以内

高額療養費制度の給付を受ける権利には、有効期限があります。診療を受けた月の翌月1日から2年以内に申請しないと、有効期限が切れてしまうのです。逆に、この期限を過ぎていない場合は、過去に遡って高額療養費制度の利用申請を行うことができます。

知っておきたい！窓口での自己負担額を減らす方法

このように私たちの暮らしを助けてくれる高額療養費制度ですが、前述したとおり、実際の給付までに2～3カ月のタイムラグが発生するという弱点があります。医療機関での支払い時点では、3割（現役世代の場合）の医療費を全額自己負担しないといけないので、一時的に多額の現金が減ってしまいます。あとから払い戻されるとはいえ、大きな負担になるでしょう。

しかし、医療機関の窓口での支払いが自己負担限度額を超えていても、その超過分を支払う必要がなくなる方法が2つあります。いずれかの方法によって、窓口での支払いにも自己負担限度額が適用されるため、入院などが決まった際にはチェックしておきましょう。

方法①マイナ保険証を利用する

医療機関などの窓口でマイナ保険証を提出することで、自己負担限度額を超える支払いが免除されるようになりました4）。

また、これまでは病院や薬局などの窓口で「限度額情報の提供」に同意することで、医療機関に自己負担限度額の情報が提供されていました。しかし、2024年10月からはこの同意が不要となり、自動的に医療機関に情報が連携されるようになりました5）。

利用する際の注意点として、当然ながらマイナンバーカードと健康保険証を紐付けておかなければなりません。そして受付の際には、医療機関がオンライン資格確認（顔認証付きカードリーダー）を導入している必要があります。利用する前に医療機関に確認しておくとよいでしょう。

【関連記事】マイナンバーカードと保険証の紐付け方について、詳しくはコチラ

方法②限度額適用認定証を入手する

オンライン資格確認を導入していない医療機関で受診される場合や、マイナンバーカードを所持していない・マイナンバーカードと健康保険証を紐づけていない場合は、「限度額適用認定証」を入手するという方法があります。

限度額適用認定証とは、高額な医療費が発生した際、自己負担額を所得に応じた上限まで抑えるための証明書です。加入している健康保険から申請して取得し、初月の診療時に医療機関の窓口で提示することで、窓口での支払額が自己負担限度額に調整されます6）。

〈図〉限度額適用認定証を発行し、利用するまでの流れ

限度額適用認定証は、必要時にその都度申請する制度であり、有効期限が定められています。最長で申請月の1日から1年間が期限ですが、多くの医療機関では8月1日が更新時期とされており、申請から1年未満でも期限が切れることがあります。それ以降も利用したい人は再申請を行いましょう。

また、退院後の通院を考慮せず、申請書の療養予定期間の欄に入院期間だけを記載してしまうことで、退院した翌日から限度額適用認定証が無効になる場合もあります。退院後も継続を希望する場合は、申請書にその旨を記載しておくことを忘れないようにしましょう。

限度額適用認定証の入手方法は以下になります。

さらに自己負担額を軽減する3つのしくみ

高額療養費制度には、自己負担額をさらに軽減してくれるうれしいしくみも存在します。それぞれ紹介していきます。

① 世帯合算

高額療養費制度では、同じ公的医療保険に加入している家族であれば医療費を合算して、自己負担額を計算できます。子どもが学生などで一人暮らしや寮生活をしている場合も、扶養家族として同じ公的医療保険に加入しているなら、合算の対象となります。

ただし、別々の公的医療保険に加入している人同士の合算はできません。たとえば、共働き家庭で夫が国保、妻が社保に加入している場合などが該当します。また、どちらも社保に加入している場合でも、協会や組合が異なると、合算はできないので注意が必要です。

〈図〉世帯合算の例1）

② 多数回該当

過去12カ月以内で3回以上、高額療養費制度を利用した場合、4回目からは「多数回該当」という扱いになり、毎月の自己負担限度額がさらに下がります。

たとえば、70歳未満の場合、総所得210万円以下（国保）または標準報酬月額26万円以下（社保）の人の自己負担限度額は5万7,600円ですが、多数回該当が適用されると、4万4,400円になります。

〈図〉多数回該当の上限金額1）

③ 高額医療・高額介護合算療養費制度

1年間で公的医療保険と介護保険の両方を利用した場合、「高額医療・高額介護合算療養費制度」を利用できる可能性があります6）。

高額医療・高額介護合算療養費制度とは、1年間であまりにも高額な医療費と介護費がかかった場合に、それを軽減するための制度です。8月から翌年7月までの医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、定められた上限金額を超えた分の払い戻しが受けられます。高額療養費制度の場合は月額での計算ですが、こちらの制度では年額での計算となるため、注意しましょう。

また、高額医療・高額介護合算療養費制度の適用となるのは、高額療養費の対象となる医療費と高額介護サービス費の対象となる介護サービス費のみです。差額ベッド代や介護保険の対象外の介護費用は対象外となります。世帯合算も可能ですが、別々の公的医療保険に加入している人の合算はできないので気をつけましょう。

高額医療・高額介護合算療養費制度の自己負担限度額も、年齢や所得に応じて異なります。70歳未満の内容は以下のとおりです。

〈図〉高額医療・高額介護合算療養費制度の自己負担限度額7）

※：額面の金額。

高額療養費制度だけでなく、貯蓄や保険加入でいざという時に備えよう

高額な医療費を大幅に軽減する高額療養費制度は、知らないと損をするしくみです。しっかりと頭に入れておき、手術や入院などの際には忘れずに申請しましょう。一方で、自費診療（自由診療）や先進医療など、高額療養費制度の対象外となるケースもあります。高額療養費制度をあてにして自費診療（自由診療）で高額な治療を受けても、後から対象とならなかったと気づくこともあり得るので注意が必要です。

また、病気やケガによる高額な医療費に備えるなら、日々の貯蓄はもちろんのこと、生命保険や医療保険といった各種保険に加入するのも有効な選択肢のひとつです。万一の時にしっかりと医療の助けを借り、自分や家族の健康を守れるよう、万全な態勢を整えておきましょう。

【関連記事】保険の種類別の役割と特徴について、詳しくはコチラ